ใบสมัครเข้าร่วมการประกวดรางวัลสุดยอด SME แห่งชาติ ครั้งที่ 12
และ รางวัล SME Start up ครั้งที่ 4

(โปรดระบุ รางวัลที่ต้องการสมัครเพียง 1 ประเภทเท่านั้น)
1. ข้อมูลพื้นฐาน (โปรดกรอกข้อมูลให้ครบถ้วนชัดเจนที่สุด)
1.1 ชื่อสถานประกอบการ
วัน/เดือน/ปี ที่ตั้งกิจการ
รหัสสมาชิก สสว.
รหัสสมาชิก SME CONNEXT
ที่ตั้งสถานประกอบการ
เลขที่
หมู่
ซอย
ถนน
แขวง/ตำบล
เขต/อำเภอ
จังหวัด
รหัสไปรษณีย์
โทรศัพท์
โทรสาร
อีเมล
เว็ปไซต์
1.2 ชื่อเจ้าของกิจการ/ผู้มีอานาจลงนามแทนกิจการ
ชื่อ-นามสกุล
เลขที่บัตรประจำตัวประชาชน
ที่อยู่ปัจจุบัน
เลขที่
หมู่
ซอย
ถนน
แขวง/ตำบล
เขต/อำเภอ
จังหวัด
รหัสไปรษณีย์
โทรศัพท์
โทรสาร
โทรศัพท์มือถือ
อีเมล
1.3 รูปแบบการจัดตั้งกิจการ (กรุณาเลือก 1 ข้อใน 1.3.1 - 1.3.3)
1.3.1 กรณีเป็นนิติบุคคล
เลขทะเบียนนิติบุคคล
1.3.2 กรณีเป็นบุคคลธรรมดา
(ไม่เป็นนิติบุคคล แต่จดทะเบียน
ตามพรบ.ทะเบียนพาณิชย์)
เลขที่บัตรประชาชน
เลขทะเบียนพาณิชย์
1.3.3 กรณีได้รับการจดทะเบียน
จากหน่วยงานราชการอื่น
เลขทะเบียน
1.4 ชื่อผู้ติดต่อประสานงาน
ชื่อ-นามสกุล
ตำแหน่ง
โทรศัพท์มือถือ
อีเมล
1.5 ประเภทกิจการ
การผลิต
บริการ ค้าส่ง หรือ ค้าปลีก
ธุรกิจเกษตร
ระบุสินค้า ยี่ห้อ และบริการโดยละเอียด
วัตถุดิบในการผลิต
ท่านมีการผลิตสินค้า OTOP หรือไม่
1.6 จำนวนการจ้างงาน และรายได้ของกิจการต่อปี
วิสาหกิจรายย่อย
วิสาหกิจขนาดย่อม
วิสาหกิจขนาดกลาง
  การผลิต
 
 
  บริการ ค้าส่ง หรือ ค้าปลีก
 
 
  ธุรกิจเกษตร
2. ข้อมูลเกี่ยวกับการดำเนินกิจการ (* โปรดกรอกข้อมูลให้ครบถ้วน)
ทุนจดทะเบียน/ทุนตั้งกิจการ
(ปีที่เริ่มต้นกิจการ)
กำไร (ณ สิ้นปีก่อนหน้า)
3. ท่านรับรู้ข้อมูลข่าวสารการประกวดจากช่องทาง (เลือกได้หลายข้อ)
อื่นๆ
4. ข้อมูลผู้เข้ารับการฝึกอบรม
(การให้การยินยอมให้เปิดเผยข้อมูลในระบบอิเล็กทรอนิกส์)
หมายเหตุ การให้การยินยอมให้เปิดเผยข้อมูลในระบบอิเล็กทรอนิกส์ เฉพาะกรณีผู้ประกอบการให้ข้อมูลส่วนบุคคลผ่านการลงทะเบียนในระบบอิเล็กทรอนิกส์ของ สสว. ผู้ประกอบการหรือประชาชนจะต้องให้ยินยอมให้ เปิดเผยข้อมูลส่วนบุคคลดังกล่าวนั้นในระบบอิเล็กทรอนิกส์ ก่อนที่จะเข้าสู่ระบบการลงทะเบียน
5. เอกสารประกอบการสมัครเข้าร่วมโครงการ แนบเฉพาะไฟล์ jpg. และ pdf. เท่านั้น
5.1 สำเนาหนังสือรับรองการจดทะเบียนนิติบุคคล (อายุไม่เกิน 6 เดือน) หรือสำเนาทะเบียนการค้า หรือสำเนาการจดทะเบียนจากหน่วยงานราชการอื่น
5.2 รูปถ่ายสินค้า/กิจการ (ถ้ามี)
5.3 Company Profile (ถ้ามี)
ข้าพเจ้ายินยอมเปิดเผยข้อมูลในใบสมัครตามพระราชบัญญัติคุ้มครองข้อมูลส่วนบุคคล พ.ศ. 2562 และขอรับรองว่าข้อมูลที่ระบุไว้ในใบสมัครเป็นจริง ทุกประการและยินยอมปฏิบัติตามเงื่อนไขการเข้าร่วมโครงการประกวดรางวัลสุดยอด SME แห่งชาติครั้งที่ 12 หรือ SME Start up Awards ครั้งที่ 4 ทั้งนี้ มติใด ๆ ของการประกวดตลอดจนการตัดสินของคณะกรรมการถือเป็นที่สิ้นสุด
ลงชื่อผู้สมัคร/ผู้ให้ความยินยอม
วันที่ยื่นใบสมัคร
เลขที่ TSIC
สำหรับเจ้าหน้าที่